Princípios da Atenção Nutricional ao Paciente Obeso
A atenção nutricional ou atenção dietética inclui:
- Avaliação do estado nutricional, para determinação do diagnóstico nutricional e das necessidades nutricionais;
- Desenvolvimento do plano de ação nutricional;
- Implementação da dietoterapia, determinada pelo cálculo da dieta e conteúdo de macro e micro nutrientes;
- Educação nutricional, envolvendo conceitos básicos de saúde e alimentação;
- Avaliação
da eficiência da intervenção. Estas ações são traçadas para dar
suporte profissional em todos os aspectos relacionados ao cuidado
nutricional.
Na prática clínica, o
nutricionista deverá demonstrar interesse em todos os aspectos
relacionados a alimentação do paciente. Deverá saber desvendar os
fatores ambientais e antecendentes genéticos que representam a
tendência à obesidade. Sem omitir a responsabilidade do
paciente no tratamento, é preciso estabelecer relação de cumplicidade e
parceria, visando atingir os objetivos propostos.
Cabem ao nutricionista e paciente papéis distintos, definidos, porém inter-relacionados.
A
eficiência da intervenção depende do entendimento dos diversos
aspectos determinantes da obesidade e da complexidade do tratamento,
principalmente no que se refere à adesão.
Avaliação Nutricional
A
avaliação do estado nutricional é fundamental para a identificação
daqueles pacientes sob risco nutricional. Inicialmente, deve-se buscar
na história clínica as informações a cerca do diagnóstico e
intercorrências clínicas, que podem afetar o estado nutricional do
paciente ou serem consequências dele. Em seguida, buscam-se evidências
objetivas deste estado nutricional (antropometria, avaliação clínica e
dados bioquímicos), além das intervenções terapêuticas com interações
nutricionais e, finalmente, a descrição do padrão alimentar ou o tipo de
dieta que o paciente está ingerindo no momento da avaliação.
Outros aspectos relacionados que deverão ser verificados incluem:
- Capacidade física para ingestão de alimentos;
- História dietética anterior ou modificações realizadas;
- Mudanças ponderais recentes;
- Intolerâncias alimentares;
- Possível interação droga-nutriente;
- Presença de transtornos alimentares
- Outras alterações, como dispepsia, constipação intestinal, etc.
Adaptado de: Marian, M., Thomson, C., Esser, M et al. Surgery Nutrition Handbook. Chapman & Hall, New York. 1996; p.2Sendo
a avaliação do estado nutricional a base para se definir a melhor
conduta dietética a ser adotada, os componentes essenciais da avaliação
podem ser agrupados em: história dietética, medidas antropométricas,
avaliação bioquímica e exame físico nutricional. Estes quatro
componentes (Tabela 3), permitirão o desenvolvimento de um plano
terapêutico nutricional efetivo, apropriado e individualizado. Os dados
que compõem a avaliação deverão ser monitorados e reavaliados
regularmente para permitir o acompanhamento detalhado e particularizado
das necessidades nutricionais dos pacientes.
Desenvolvimento do Plano de Ação NutricionalPara
o planejamento da intervenção nutricional é preciso definir os
objetivos do tratamento. É comum encontrarmos objetivos discrepantes
entre o profissional e o paciente, o qual deseja recuperar, por
exemplo, suas medidas antropométricas de um passado remoto,
considerando uma estética rigorosa, como seu modelo de bem estar. Este
fato pode ser definitivamente causa de baixa adesão. Em outras
palavras, o paciente abandona o tratamento na medida em que não
consegue atingir seu próprio objetivo, em geral, extremamente
ambicioso.
O objetivo racional da intervenção dietética é reduzir a
gordura corporal para uma condição que seja acompanhada de melhora no estado de saúde ou consistente com a redução dos riscos de complicações.
As metas individuais deverão ser baseadas em indicadores fisiologicamente importantes, como glicose plasmática, lípides e
pressão arterial. Tais parâmetros são mais indicados que tabelas arbitrárias de peso, ou taxa/ porcentagem de perda ponderal.
O planejamento se baseia também no estabelecimento de hábitos e práticas relacionados à
escolha dos alimentos, comportamentos alimentares e adequação do gasto energético (
atividade física) que deverão ser incorporados à longo prazo, para manutenção da
perda de peso.
É
preciso considerar nesta etapa a realidade do paciente, ou seja, sua
atividade ocupacional, suas rotinas, horários, disponibilidade
financeira, hábitos regionais, entre outros, visando, mais uma vez, a
individualização da intervenção, sem a qual, dificilmente se alcança
bom nível de adesão ao tratamento.
Implementação da Dietoterapia
O
tratamento da obesidade
pode ter ainda resultados frustrantes por outras razões, entre elas,
pela utilização de estratégias equivocadas, pelo mau uso dos recursos
terapêuticos disponíveis e pelo baixo nível de acompanhamento, evolução
e adaptação da dieta estabelecida.
Exemplo de estratégias de resultados não comprovados são as dietas desequilibradas de
baixas calorias,
apresentando modificações dos teores de macro-nutrientes muito
marcantes, que também podem causar alterações do estado de
micro-nutrientes. Elas enfatizam um grupo de nutrientes em particular (
carboidrato,
proteína ou gordura) e proíbe ou desencoraja a ingestão de outros.
Estas dietas podem ser facilmente seguidas pelos indivíduos, em função
de sua natureza concentrada (focada), tornando-as bastante populares. A
adesão, contudo, é limitada pelo tempo em que se pode manter a
curiosidade do paciente. A discrepância dos hábitos e costumes do
indivíduo e a terapia proposta, determinam seu abandono, independente
dos resultados iniciais. Ademais, os apelos ou seus argumentos técnicos
muitas vezes não encontram respaldo nas definições e estratégias
aceitas pela comunidade científica mais conceituada.
Segundo o
Consenso Latino Americano de Obesidade
, os avanços da medicina moderna devem ser baseados em pesquisas
científicas, utilizando princípios bem estabelecidos de experimentação.
Esses princípios incluem ensaios clínicos controlados e realizados por
diferentes grupos de pesquisadores para determinar eficácia e
segurança de novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
São características comuns de terapias alternativas não comprovadas cientificamente, mas que adquirem popularidade:
• Tendem a ser desenvolvidas e promovidas à margem de recursos, aparelhagem e associações científicas;
• Seus investigadores e proponentes geralmente não possuem credenciais clínicas e/ou científicas fortes;
•
A razão fundamental e a base lógica dessas terapias freqüentemente
contêm aplicações errôneas e/ou interpretações pessoais equivocadas de
dados da literatura científica;
• Os investigadores e proponentes freqüentemente provêm afirmações exageradas e irreais dessas modalidades;
•
Essas terapias freqüentemente têm o potencial de serem financeiramente
proveitosas para aqueles que as desenvolveram, promoveram ou apoiaram;
•
Essas terapias são geralmente propagadas e comunicadas fora de canais
de comunicação científica e clínica e os detalhes das terapias são
geralmente secretos;
• Seus proponentes com frequência desencorajam
e/ou recusam consulta e/ou revisão dos seus métodos por médicos ou
cientistas de reputação;
• Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que existe uma “conspiração” médica ou científica contra eles.
possibilidade de êxito (adesão/ resultados), a partir de sua
implementação e acompanhamento sistemático.
Dietoterapia:
Definição: consiste no manejo terapêutico dos alimentos.
Objetivo: produzir balanço negativo de energia para reduzir o peso e melhorar a composição corporal.
1) Plano de restrição calórica moderada:
-
Conteúdo Energético: Calcular o valor energético desejado segundo a
situação clínica. Aconselha-se reduzir progressivamente a ingestão
entre 500 kcal e 1000 kcal por dia com relação ao valor obtido, segundo a
anamnese alimentar (não inferior a 1200 kcal/dia).
Conteúdo ideal de nutrientes:
- Carboidratos: 55% - 60% (com aproximadamente 20 % de absorção simples)
- Proteínas: 15%-20% (não menos de 0.8 g/ Kg de peso desejável)
- Gorduras: 20%-25%, com 7% de gorduras saturadas, 10% de gorduras poliinsaturadas e 13% de gorduras monoinsaturadas
- Fibras: entre 20 e 30g por dia
- Álcool: não é aconselhável sua recomendação
- Colesterol: não mais que 300mg/dia
- Vitaminas e Minerais: são atingidos os requerimentos totais nos planos de 1200 kcal ou maiores
- Cloreto de Na: adequada a situação biológica individual
- Líquidos: 1500cc para cada 1000kcal
- Distribuição: sugerem-se 6 refeições por dia
2) Outros Planos Alimentares:
a) de baixo valor calórico:
Denomina-se
assim o que provém entre 800-1200 kcal ou entre 10 a 19 kcal por kg de
peso desejável. Está indicado se após um período razoável com um plano
moderado não se conseguiu diminuir de peso.
b) de muito baixo valor calórico:
Denomina-se
assim o que provém menos de 800 kcal diárias ou menos de 10 kcal por
kg de peso desejável/dia. Está indicado para obesidades graves e
recorrentes, descompensação diabética e outros estados que necessitam
rápida perda de peso. Deve aplicar-se por períodos curtos (3-4
semanas).
Não se recomendam dietas de menos de 400 kcal/dia, nem o jejum total (menos de 200 kcal/dia).
c) dietas não aconselhadas: as que não têm fundamento cientifico nutricional, como as dietas da moda.
Educação nutricional
A
cultura de um povo pode determinar a adoção de um padrão alimentar
particular, incluindo suas crenças e tabus . Uma vez instalado o padrão
alimentar, talvez seja impossível modificá-lo, individualmente,
principalmente para pessoas adultas. A inclusão de matéria relacionada à
alimentação e nutrição nos currículos escolares pode contribuir para
estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis, em um âmbito social.